показать товары по сфере применения
Электрохирургия (ЭХВЧ)

Электрохирургические методы, основанные на использовании электрического тока высокой частоты, многие годы широко применяются в амбулаторной практике специализированных учреждений для удаления доброкачественных новообразований на коже и слизистых оболочках, взятия биопсий, коагуляции мелких сосудов и устранения волос (электроэпиляция). В настоящее время особую популярность получили лазерные технологии. Однако лазерные аппараты дороги и сложны в эксплуатации, для проведения процедур требуется отдельное и специально оборудованное помещение, причем стоимость процедур достаточно высока. В этом отношении электрохирургические методы имеют преимущества.

 

Электрохирургические аппараты именуют по-разному: коагуляторы, радионожи, радиоскальпели, электрохирургические высокочастотные (ЭХВЧ) аппараты и т.п. Последнее название наиболее точно отражает предназначение этих аппаратов - получение переменного тока определенной формы и частоты (интервал частотного диапазона - от 44 до 5 мГц). Так как эти частоты совпадают с частотным диапазоном радиоаппаратуры, то нередко используется и другой термин - "радиохирургические аппараты". Разработка подобной медицинской аппаратуры регламентирована государственными стандартами. Основные параметры ЭХВЧ-аппаратов: величина тока, напряжение и мощность. Методы удаления также имеют разные названия: диатермокоагуляция, электрокоагуляция, радиохирургический метод.

В современных высокочастотных приборах используются контактный и бесконтактный способы удаления новообразований.

Контактным способом проводится электрокаутеризация, электросекция и электродессикация; бесконтактным методом - электрофульгурация (SPRAY-коагуляция) и плазмокоагуляция, при этом активный электрод не касается кожи.

Выбор ЭХВЧ-аппарата. Различают моно- и биполярный ЭХВЧ-аппараты. При работе монополярным ЭХВЧ-аппаратом электрический ток проходит от оперативного (активного) электрода к нейтральному (пассивному). Эти электроды различаются по размеру, площади соприкосновения с тканями и относительной проводимости. Монополярные ЭХВЧ-аппараты широко используются в дерматокосметологии благодаря простоте и удобству выполнения процедуры. В биполярных ЭХВЧ-аппаратах работают 2 активных электрода (обычно в виде браншей пинцета), которыми зажимают ткани для последующего прохождения через них тока. Биполярный режим менее универсален и используется только для коагуляции.

В идеале электрохирургический аппарат для дерматокосметологических процедур должен быть небольших размеров, портативным, удобным и безопасным в работе. Такие приборы нередко оснащены световым или звуковым индикатором подачи энергии на рабочий инструмент. В одних аппаратах предусмотрена возможность ручного регулирования мощности термического воздействия при проведении разрезов, в других - этот процесс осуществляется автоматически.

Современные модели аппаратов ЭХВЧ имеют функцию автоматической поддержки выходного напряжения при изменениях сопротивления ткани, т.е. аппарат сам регулирует выходную мощность, постоянно "подстраиваясь" под сопротивление ткани. В противном случае при неверном введении электрода в ткань происходят сильный ожог и повреждение тканей при малой глубине погружения. При большой глубине погружения существует опасность нехватки мощности, вследствие чего возможно механическое повреждение ткани без достаточной коагуляции.

Оптимальный выбор модели ЭХВЧ-аппаратов для использования в дерматокосметологии должен осуществляться в соответствии со следующими требованиями:

  • выходная мощность должна быть достаточной для проведения различных по сложности операций;
  • функционирование в моно- и биполярном режимах;
  • наличие "гнезда" для нейтрального электрода;
  • укомплектованность одноразовыми или многоразовыми электродами различных форм (иглы, ножи, копья, косы, шарики, площадки, петли и т. д.).

Наконечники с относительно широкой режущей поверхностью удобны в применении, однако они увеличивают площадь ожога, что приводит впоследствии к образованию грубых рубцов. Поэтому разрезы лучше производить наконечниками в виде тонких игл или узких лезвий. Наконечники-петли в основном применяют для удаления плоских элементов или образований, расположенных на вогнутых поверхностях тела, наконечники в виде шариков разного диаметра или в виде площадки необходимы для коагуляции.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИИ

  • Доброкачественные новообразования: невусы, фибромы, папилломы, телеангиэктазии, капиллярные гемангиомы, пиогенные гранулемы (ботриомикомы), себорейные и сенильные кератомы, миллиумы, цистаденомы и др.
  • Предраковые новообразования (например кожный рог).
  • Морщины периоральной и периорбитальной областей.
  • ПОКАЗАНИЯ К ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ УДАЛЕНИЮ НЕВУСОВ
  • Невусы, расположенные в местах постоянного механического раздражения: волосистая часть головы, подошвы, ладони, промежность и слизистые.
  • Невусы любой локализации в случаях выпадения волос с их поверхности, изменения окраски (становится пестрой, неоднородной) и очертаний за счет периферического роста, появления зуда, болезненности, кровоточивости.

Перед удалением некоторые виды невусов, особенно травмированные новообразования, подлежат осмотру врачом-онкологом.

Весь биопсийный и операционный материал должен быть подвержен гистологическому исследованию, согласно существующему приказу и дополнениям к нему: приказ МЗ СССР N 1095,1981 г. (дополнение N 375, 1983 г. и N 82, 1994 г.).

Абсолютные показания к проведению гистологического исследования:

  • Новообразования с признаками изъязвления или воспаления.
  • Новообразования акральных локализаций (подошвенная поверхность стоп, ладонная поверхность кистей, концевые фаланги пальцев кистей и стоп), а также новообразования подногтевой локализации.

 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ

  • Абсолютное противопоказание - наличие у пациента кардиостимулятора.
  • Сердечно-сосудистые заболевания в остром периоде, а также гипертоническая болезнь III стадии, частые приступы стенокардии.
  • Инфекционные заболевания, лихорадочные состояния.
  • Индивидуальная непереносимость электрического тока.
  • Злокачественные новообразования кожи.
  • Наличие металлических протезов (штифты, протезы суставов и т.п.).

МЕТОДЫ ЭЛЕКТРОХИРУРГИИ:

Метод электрокоагуляции может применяться в биполярном или монополярном режимах для экстирпации или электродеструкции доброкачественных новообразований, выборочного разрушения кровеносных сосудов, волос, ногтевой матрицы, а главное, для гемостаза. Эффект гемостаза во время проведения процедуры создается благодаря высокой температуре, которая, распространяясь вдоль стенки сосуда, приводит к образованию микротромбов, коагуляции белков, "закупоривая" таким образом сосуды. Этот метод применяется также для удаления высоковаскуляризированных элементов, например пиогенной гранулемы (ботриомикомы).

При активации электрода на месте его контакта наблюдается побледнение кожи, свидетельствующее о начавшемся процессе деструкции. Глубина деструкции приблизительно соответствует радиусу побелевшего пятна. Коагулированная поверхность имеет большее сопротивление и создает барьер для чрезмерно глубокого термического ожога ткани.

Гемостаз. При электрокоагуляции кровоточащих сосудов важно использовать минимальные экспозицию и мощность воздействия, так как электрическая энергия может распространяться на несколько миллиметров по стенке сосуда и вызвать его разрушение. Такая тактика необходима также для уменьшения риска развития позднего кровотечения из поврежденного сосуда.

Чаще всего гемостаз осуществляется в монополярном режиме электрокоагуляции, при котором электрод непосредственно касается кровоточащего сосуда. Процедура проводится следующим образом: вначале марлевым тампоном подсушивают рану, после прекращения кровотечения активированным электродом хотя бы на мгновение осторожно касаются сосуда.

Полная коагуляция достигается в момент обесцвечивания оперируемого участка. Иногда во время проведения процедуры можно услышать характерный хлопающий звук, поскольку при коагуляции происходит быстрое испарение крови в сосуде. Как только кровотечение остановилось, электрод тут же дезактивируется, чтобы предотвратить чрезмерное повреждение ткани.

Проведение гемостаза (рис. 3, а) осуществляется прикосновением электрода к бранше металлического пинцета, в котором зажат сосуд, или с помощью специального биполярного электрода в виде пинцета (рис. 3, б). Применение такой методики обеспечивает минимальное повреждение окружающих тканей, так как высокая температура создается на очень маленькой площади между двумя браншами пинцета. Тем не менее электрокоагуляция обычно неэффективна на кровоточащих сосудах диаметром более 2 мм. В этом случае гемостаз осуществляется наложением на кровоточащие сосуды лигатуры.

Электрокоагуляция доброкачественных новообразований кожи. Электрокоагуляция папиллом выполняется быстро и поверхностно. Фибромы, невусы и крупные рецидивирующие ладонно-подошвенные бородавки удаляют в пределах здоровых тканей, что требует более длительного воздействия тока.

Электрокоагуляция телеангиэктазий. Вначале устанавливают очень низкий уровень мощности, для того чтобы минимизировать термический ожог ткани. В ручку аппарата вставляют волосковую вольфрамовую нить или изолированный (за исключением кончика) игольчатый электрод. Активным электродом прикасаются к поверхности расширенного сосуда через интервалы примерно 3 - 4 мм. Ножная педаль или выключатель на ручке при этом нажаты, поскольку касание длится только доли секунды в различных точках по протяженности сосуда. Сейчас есть ЭХВЧ-аппараты, которые работают в импульсном режиме автоматической активации электрода в диапазоне от десятка миллисекунд до секунды.

При электрокоагуляции телеангиэктазий во время прикосновения электрода к коже возникает болевой эффект. Для обезболивания целесообразно произвести предварительную за 30 - 40 мин до процедуры анестезию кремом "ЭМЛА". После завершения процедуры послеоперационной обработки не требуется. Точечные корочки, появляющиеся на месте коагуляции, отделяются самостоятельно через несколько дней, не оставляя заметных следов.

Паукообразную гемангиому (сосудистый невус) удаляют подобно телеангиэктазиям - с помощью поверхностной коагуляции мелких образований и каутетеризации крупных активным электродом.

Электрохирургическая абразия кожи (коблация) проводится для устранения морщин на лице, особенно - вокруг рта и глаз. Метод основан на принципе биполярной электрокоагуляции. Подобно монополярной электрокоагуляции, при коблации или "холодной абразии" используется высокочастотный электрический ток, но в отличие от монополярной электрокоагуляции между электродами и тканью всегда используется электропроводящий раствор (изотонический раствор поваренной соли или раствор Рингера-Локка). При активации электродов между ними и тканью создается большое напряжение, и раствор превращается в ионизированный пар (холодную плазму), ионы которого проникают в ткани и разрушают межклеточные связи, что помогает удалению поверхностных слоев эпидермиса при минимальном термическом ожоге подлежащих слоев кожи. Во время процедуры создается температура между 70° и 140°C, вследствие чего возникает не только эффект абразии, но и коагуляции капилляров. Это позволяет проводить коблацию бескровно, способствует сокращению пучков коллагеновых волокон и активации регенерации кожи. Коблация выполняется под местной анестезией, несколькими проходами электродов по поверхности кожи, достигая необходимой глубины абразии.

Метод электросекции, или разреза, основан на том, что благодаря максимально сфокусированному наращиванию энергии на режущей поверхности электрода при его контакте с тканью происходит резкое повышение температуры в клетках, в результате чего они мгновенно разрушаются. Освобожденные газы рассеивают теплоту, что предупреждает перегревание глубоких слоев тканей. Поэтому их рассекают с небольшой боковой температурной передачей, что сопровождается минимальной зоной некроза и незначительным гемостатическим эффектом. Выполнение электросекции наиболее эффективно, когда активный электрод приближают к коже, но не касаются ее.

Строго говоря, в "чистом" виде не существует ни режим электросекции, ни режим электрокоагуляции, что всегда важно учитывать при применении методов электрохирургии. Например, при взятии биопсии кожи для гистологического исследования во избежание термического ожога биоптата следует максимально уменьшить степень коагуляции. В то же время во время электросекции новообразования с выраженной васкуляризацией, наоборот, возникает необходимость в гемостазе, который осуществляется электрокоагуляцией. Основной довод в пользу электрохирургии - возможность проведения относительно бескровного разреза благодаря коагулирующему эффекту. Поэтому многие электрохирургические процедуры проводятся в смешанном режиме - электросекции-электрокоагуляции. Регулировать соотношения режимов электросекции-электрокоагуляции можно силой тока и скоростью разреза. При повороте ручки аппарата в крайнее положение (максимальная сила тока) возникнет мощный коагулирующий эффект и ожог ткани, а электрод начнет "искрить", и наоборот, слишком малая сила тока будет "тормозить" движение электрода, в результате чего ткань начнет тянуться за ним и рваться. В то же время разрез ткани оперативным электродом, произведенный слишком медленно, сопровождается выраженной коагуляцией, но одновременно приводит и к значительному ожогу ткани, а также к образованию грубых рубцов. Поэтому оптимальная скорость разреза составляет от 5 до 10 мм/с.

При выполнении разреза электродом и хирургическим скальпелем сопротивление, оказываемое тканью, разное - электронож действует подобно острой бритве. Низкое механическое сопротивление ткани при электрохирургии способствует тому, что наконечник активного электрода может проникнуть глубоко в ткани и повредить их. Следует обратить внимание на два момента работы с активным электродом: когда он находится в движении, подобранную величину силы тока оставляют неизменной или увеличивают постепенно, но, как только электрод остановился, сила тока должна быть минимальной. В некоторых моделях ЭХВЧ-аппаратов введен режим "автостопа", при котором аппарат автоматически прекращает генерацию тока при остановке оперативного электрода.

Главное преимущество электросекции по сравнению с разрезом хирургическим скальпелем - это гемостаз, сопровождающий разрез ткани, однако при повреждении крупных (более 2 мм в диаметре) сосудов может потребоваться дополнительная коагуляция. Недостаток электросекции - более медленное заживление раны, чем после иссечения обычным скальпелем. Поэтому при удалении крупных новообразований кожи, в том числе невусов, лучше вначале иссечь дефект скальпелем и, если операция сопровождается кровотечением, использовать электрокоагуляцию.

Однако различные области тела и ткани имеют разную степень васкуляризации, поэтому при выполнении разрезов для поддержания необходимого гемостаза будет требоваться разная сила тока, подаваемая на электрод.

Проведение эксцизий и инцизий элетроножом. Перед операцией очерчивают опухоль с необходимым захватом здоровой ткани.

Узкий прямой наконечник в виде лезвия или иглы вставляют в ручку аппарата и устанавливают перпендикулярно поверхности кожи. Вначале разрез производят по периметру всего новообразования до подкожно-жирового слоя. Затем один край приподнимают пинцетом, и разрез продолжают под новообразованием в подкожном слое, подрезая его снизу так, чтобы избежать чрезмерного термического ожога подкожной клетчатки плоскостью наконечника. Для этого следует уменьшить мощность ЭХВЧ-аппарата. После того, как новообразование полностью удалено, часто возникает небольшое точечное кровотечение. Для остановки кровотечения аппарат переключают на режим электрокоагуляции. Завершают операцию наложением на рану сухой повязки, которую меняют ежедневно в течение 1 - 2 нед. С целью профилактики инфицирования раневой поверхности дополнительно под повязку можно накладывать антибактериальные мази.

Удаление возвышающихся над поверхностью кожи доброкачественных образований на ножке методом электросекции - быстрый и эффективный способ, избавляющий от различных возвышающихся или имеющих ножку мелких образований на коже и слизистых оболочках. Для удаления основной массы образования прибор вначале переключают на режим электросекции. Затем в рабочую ручку вставляют петлевой наконечник и удерживают его подобно ручке при письме. Рука с рабочим электродом должна находиться в устойчивом положении. Большим и указательным пальцами свободной руки для лучшей фиксации растягивают кожу вокруг новообразования. Петлевой наконечник устанавливают таким образом, чтобы опухоль располагалась в центре, затем пинцетом захватывают ее верхушку. Разрез производят в основании новообразования, слегка подтягивая его пинцетом кверху. Основную массу удаленного новообразования направляют на гистологическое исследование, а его остатки окончательно удаляют. Для этого аппарат переключают в режим электросекции-электрокоагуляции и устанавливают минимальную мощность, чтобы во время работы не повредить соседние ткани. После полного удаления новообразования оценивают края раны; если они отвесные, их следует сделать более пологими, чтобы не было заметных различий с окружающей поверхностью кожи. Для этого можно воспользоваться игольчатым или шаровидным электродом, переключив аппарат в режим электродессикации-электрофульгурации.

Электросекция себорейных кератом. Для удаления себорейных кератом вначале наконечник в виде большой петли вставляют в рабочую ручку, а аппарат переключают на комбинированный режим работы. Кератомы следует удалять постепенно, скоблящими движениями, достигая здоровой ткани. Наиболее поверхностные элементы лучше удалять тангенциально, удерживая наконечник электрода почти горизонтально к поверхности кожи. Не следует углубляться слишком далеко, так как это может привести к чрезмерному ожогу нижележащих здоровых тканей и образованию рубцов.

Заживление происходит в течение 2 - 3 нед, в это время можно использовать сухие повязки или, при необходимости, антибактериальные мази. Большинство ран после электрохирургических иссечений ведут открытым способом. В течение первых 2 нед заживление обычно происходит достаточно медленно, но к 3 - 4-й неделе значительно ускоряется.

Другой способ - наложение швов на рану - не всегда заканчивается удачно. Это связано с ожогом краев раны, в той или иной степени всегда наблюдающимся при электросекции. Тем не менее при правильном выборе техники проведения процедуры ожог обычно минимальный, и заживление происходит нормально.

Электродессикация и электрофульгурация. При непосредственном соприкосновении активного электрода с кожей возникает эффект электродессикации (от лат. siccus - иссушать). Если электрод находится на небольшом расстоянии (2 - 10 мм) от кожи, то между ними образуется электрическая дуга с довольно хаотичной траекторией. Этот эффект получил название "электрофульгурации" (от лат. fulgur - молния). Таким образом, различие между электродессикацией и электрофульгурацией заключается только в расположении электрода.

Феномен электродессикации и электрофульгурации возникает при использовании монополярного активного электрода, когда электрическая энергия, попадая на кожу, преобразуется в тепловую.

Для создания определенной траектории электрической дуги в некоторых зарубежных аппаратах дополнительно предусмотрено специальное устройство, содержащее инертный газ (чаще всего аргон), который под давлением направляет дугу в необходимую точку. К тому же газ предотвращает обугливание тканей, что практически полностью исключает образование дыма во время процедуры.

Электродессикация и электрофульгурация - идеальные методики в тех случаях, когда необходимо добиться максимально поверхностной деструкции ткани (например, при удалении эпидермальных элементов типа себорейных или актинических кератом, папиллом, плоских бородавок или мелких эпидермальных невусов). Кроме того, эти режимы способствуют гемостазу в случае небольшого кровотечения из капилляров. Однако ни Электродессикация, ни электрофульгурация неэффективны при остановке значительного кровотечения из крупного сосуда.

Работа с фульгуратором позволяет коагулировать патологически измененную ткань прецизионно (точечно), исключая воздействие на близлежащие участки, и более поверхностно, чем при обычной коагуляции. При этом прогрев подлежащих тканей происходит в значительно меньшей степени, чем при обычной коагуляции.

Процедура электродессикации выполняется следующим образом: аппарат переключают в режим электродессикации-электрофульгурации и устанавливают на низкую мощность. В рабочую ручку вставляют наконечники в виде иглы или шарика. При удалении большой по площади кератомы наконечник электрода следует попеременно устанавливать непосредственно на множество участков элемента и активировать его на 1 - 2 с в каждой точке так, чтобы в основании кератомы образовывались мелкие пузырьки. Затем обработанный подобным образом элемент легко снимают с помощью марлевой салфетки. Мелкие же образования (папилломы, эпидермальные невусы до 1 - 2 мм) во время проведения процедуры будут быстро испаряться и обугливаться; их без труда удаляют салфеткой, маникюрными ножницами или кюреткой.

 
« Пред.   След. »